Hemodiálise

O que é hemodiálise?

A hemodiálise é um processo de filtração do sangue em que ocorre a retirada de toxinas e água acumuladas no organismo. É realizada em indivíduos portadores de Insuficiência Renal Aguda ou Crônica, nos quais os rins não estão cumprindo suas funções e portanto para assegurar a continuidade da vida é necessário um processo artificial de filtração, além do restante dos cuidados médicos.

Como funciona?

A hemodiálise é feita através da passagem do sangue do paciente por uma seqüência de linha arterial, dialisador (também chamado de capilar ou filtro), e linha venosa. O movimento do sangue é controlado por uma máquina de diálise, com uma bomba propulsora que age sobre a linha arterial, e com dispositivos que atuam controlando as velocidades e as pressões em cada ponto do circuito, o que torna o procedimento o mais seguro possível. Efetivamente, a filtração do sangue do paciente ocorre no dialisador, onde existe o fluxo simultâneo de sangue e de líquido de diálise, este com composição e fluxo também determinados pelo equipamento.

Para poder fazer hemodiálise, o paciente precisa ter uma fístula arterio-venosa (FAV), que pode ser feita com as próprias veias do indivíduo ou com materiais sintéticos, ou um cateter de hemodiálise, que costuma ser temporário.

O tratamento costuma ter duração de quatro horas, sendo realizado três vezes por semana. Durante a sessão de hemodiálise, o paciente é atendido por técnicos de enfermagem treinados, enfermeira especialista e médico nefrologista. 

O que esperar da hemodiálise?

À medida em que o indivíduo inicia e mantém-se em programa de hemodiálise, ele deve-se sentir melhor pois seu organismo estará mais próximo do que seria normal, com o passar do tempo. Para assegurar que a diálise esteja adequada, o médico nefrologista faz revisões mensais inclusive com o emprego de exames laboratoriais. Se a diálise não estiver adequada, ajustes serão feitos na forma como a sua hemodiálise está sendo feita, atingindo então o desempenho esperado. 

Estar adequado em diálise significa dizer que o indivíduo está sem sintomas atribuíveis à insuficiência renal, com bom apetite, sem náuseas ou vômitos, sem aumento acentuado de alguns componentes do sangue (como o potássio, a uréia, e o fósforo), sem edema e com pressão controlada às custas de poucas medicações e com anemia corrigida com baixa dose de eritropoietina.

Todos os meses, o indivíduo em hemodiálise deverá fazer medidas que avaliam a filtração executada pelo seu tratamento, como a URR e o Kt/v. Ambos partem de duas medidas da uréia existente no sangue, uma no início da hemodiálise e outra ao seu final. Logicamente, a uréia deve ser reduzida com o tratamento, mas deve-se medir e procurar alcançar uma certa proporção com que isso ocorre.

A URR (urea reduction ratio, ou taxa de redução da uréia) consiste numa medida simples em que mede-se o percentual com que a uréia é reduzida pelo tratamento. A meta é termos uma URR de 65% ou mais num esquema de tratamento feito três vezes por semana. Assim, se a uréia com que o paciente inicia a sessão de hemodiálise for 140mg%, ao final a uréia deve estar em 49mg% ou menor.

O Kt/v é outro cálculo que representa a proporção com que a hemodiálise filtra o sangue, mas representa uma medida mais completa em que são considerados a capacidade do filtro (ou dialisador) em depurar a uréia, o tempo de tratamento e o volume de água existente no organismo. A meta é obter um Kt/v ≥ 1,2 que é um valor abaixo do qual os pacientes apresentam maior risco de complicações, maior taxa de hospitalizações e morte.

Se a URR e o Kt/v estão abaixo do que se deseja, há atitudes possíveis para melhorá-los, como: 

  1. Aumentar o fluxo de sangue (isso pode ser difícil caso a fístula arterio-venosa não seja bem desenvolvida).
  2. Aumentar o seu tempo de diálise ou o número de sessões semanais.
  3. Aumentar a capacidade de filtração de seu capilar (ou dialisador).
  4. Aumentar o fluxo de dialisato (não costuma ser útil a menos que o fluxo de sangue seja bem expressivo, maior do que 350 ml/min).

Além destas medidas, é importante tentar reconhecer como o indivíduo se sente, e discutir isso com o médico e a enfermeira.

O que é um bom fluxo de sangue para a hemodiálise?

Durante a hemodiálise, a bomba de sangue é ajustada para manter uma velocidade constante de sangue passando pelo dialisador e retornando ao paciente. Este parâmetro é definido pelo seu médico, e costuma ser entre 300 e 500 ml/min. Durante a sessão de hemodiálise, o paciente pode ver seu fluxo de sangue no visor de sua máquina. Usando alguns dialisadores, fluxos de sangue maiores de 400 ml/min. podem aumentar a eficiência da hemodiálise. Em geral, o fluxo de sangue é limitado pelo tamanho do acesso, pelas linhas e pelas agulhas. No que diz respeito ao tipo de acesso, fístulas e próteses proporcionam melhores fluxos do que cateteres. Para contornar uma taxa pobre de fluxo de sangue, sem cirurgia ou procedimento sobre a fístula, o médico pode prescrever tratamentos mais longos ou um dialisador que remova mais eficientemente a uréia e outros produtos.

 

O que é a pressão arterial na máquina de hemodiálise?

 

A máquina de hemodiálise monitora constantemente a pressão do sangue dentro das linhas e do dialisador. Dependendo do tipo de maquinário, a pressão arterial é medida em um de dois lugares: (1) entre o acesso vascular e a bomba de sangue, ou (2) entre a bomba de sangue e o dialisador. Se a pressão arterial subir ou cair muito, soará um alarme e o funcionamento da bomba de sangue será imediatamente interrompido, pois isso poderá significar: 

 

  • Infiltração do acesso (em geral quando a agulha fica deslocada durante o procedimento).
  • Coagulação do acesso ou da agulha.
  • Contato da extremidade da agulha contra a parede do acesso vascular.
  • Uma dobra na linha.
  • Pressão arterial muito baixa.
  • Velocidade muito pequena ou muito grande da bomba de sangue.
  • Desconexão entre a linha e o acesso vascular ou o dialisador.

            A equipe de diálise pode informar ao paciente em tratamento dialítico qual deve ser a sua pressão arterial, se houver interesse. A pressão arterial pré-bomba de sangue sempre será um número negativo, pois a bomba aspira o sangue do acesso vascular. A pressão arterial pós-bomba é por sua vez um número positivo, pois neste local o sangue é empurrado para a câmara arterial do dialisador.

 

O que é a pressão venosa na máquina de hemodiálise?

 

Na máquina de hemodiálise, a pressão venosa é medida entre o dialisador e o acesso vascular do paciente. Se a pressão venosa aumenta semana a semana, isso pode significar um estreitamento progressivo de vasos sanguíneos no acesso. É importante agir rápido, pois isso pode ser corrigido antes de perda do acesso. A equipe pode informar qual é a pressão venosa do paciente, se houver interesse.

 

  • Outros problemas que podem aumentar a pressão venosa incluem:
  • A extremidade da agulha venosa pode estar em contato com a parede da fístula;
  • Uma dobra na linha venosa;
  • Desconexão entre a linha e o dialisador;
  • Coagulação no dialisador ou na linha;
  • Estreitamento no acesso venoso;
  • Velocidade muito rápida ou lenta da bomba de sangue;
  • Uma infiltração;
  • Saída da agulha do acesso vascular durante a sessão.

Resumo

O melhor juíz a respeito de como o paciente se sente sob tratamento é o próprio paciente. O médico irá revisar também exames laboratoriais para garantir que o tratamento esteja adequado. Se o paciente não estiver sentindo-se bem, ou se os resultados de seus exames estiverem fora do esperado, modificações podem e devem ser feitas para que o indivíduo sinta-se melhor sob diálise. 

Responsável:
Dirceu Reis da Silva
Sugestões: sgn@sg.org.br 

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