Mensagem pelo Dia Mundial do Rim 2009

Hipertensão e Doença Renal – um casamento que deve ser evitado

George L. Bakris* e Eberhard Ritz†, pelo Comitê organizativo do Dia Mundial do Rim.

* Department of Medicine, Pritzker School of Medicine, University of Chicago, Chicago, Illinois.

†Department of Medicine, Ruperto Carola University of Heidelberg, Heidelberg, Germany. 

 

O rim é tanto uma causa quanto uma vítima da hipertensão. A pressão alta é um fator patogênico chave que contribui para a deterioração da função renal. A presença de doença renal é uma causa médica comum e pouco apreciada de hipertensão de difícil controle1. Além disso, o tratamento da hipertensão tornou-se a intervenção mais importante no manejo de todas as formas de doença renal crônica (DRC). Por estas razões, o próximo Dia Mundial do Rim em 12 de Março de 2009 irá enfatizar o papel da hipertensão para a doença renal.

Como podemos reconhecer a presença da DRC?

Ao contrário de uma década atrás, hoje muitos laboratórios em todo o mundo relatam a estimativa da Taxa de Filtração Glomerular (eTFG) ao invés de, ou associadamente, à creatinina sérica. Isto fornece ao médico informação sobre a função renal que é, em geral, mais esclarecedora. Como resultado, uma maior proporção de pacientes com diabetes ou hipertensão e seus médicos têm um melhor conhecimento sobre a sua função renal. O cálculo da eTFG, usado para caracterizar a função renal, deve ser complementado pela avaliação da proteinúria ou da albuminúria (preferida) na urina.

Apesar destes avanços laboratoriais, dados recentes demonstram que o conhecimento de cada paciente a respeito de ser portador de DRC é muito baixo. Numa análise recente de quase meio milhão de pessoas em Taiwan que participaram de um programa padrão de rastreamento médico, 12% tinham DRC2. É notável que menos do que 4% daqueles com DRC sabiam de sua condição. Pessoas com DRC têm risco muito maior de morrerem de causas cardiovasculares do que aqueles sem DRC; assim, hipertensão é um grande fator de risco neste contexto3. A combinação de DRC e hipertensão, então, é tema relevante de saúde pública; em razão dos custos elevados dos tratamentos necessários para a insuficiência renal crônica (IRC), a DRC avançada tem consumido parte significativa dos recursos da saúde.

Qual é a freqüência mundial de DRC?

A freqüência de DRC continua a aumentar em todo o mundo, assim como a freqüência de IRC4,5. As causas mais comuns de DRC, entre outras, são a hipertensão e o diabetes. A presença de DRC é associada com grande aumento no risco cardiovascular, que aumenta na proporção em que a eTFG cai abaixo de 60 ml/min. Por fim, a morte por causas cardiovasculares é maior na DRC, muito maior do que por câncer nesta população; como resultado, a identificação e a redução da DRC tem-se tornado uma prioridade de saúde pública6. 

A prevalência reconhecida dos estágios 1 a 4 de DRC no mais recente National Health and Nutrition Examination Survey entre 1999 e 2006, foi de 26 milhões numa população base de aproximadamente 200 milhões. Isto representa americanos residentes com 20 anos ou mais; destes, 65,3% têm DRC estágios 3 ou 4. Aqueles com diabetes ou hipertensão têm prevalência bem maior de DRC (37% em estágio 3, e 26% em estágio 4) comparados com aqueles sem estas condições (11% e 8%, respectivamente)7. Num levantamento mais recente de um grupo de rastreamento de DRC, a prevalência de DRC estágios 1 a 4 na população geral aumentou 30% de 1994 para 2006.

O relatório mais recente do United States Renal Data System estima que aproximadamente meio milhão de pacientes nos Estados Unidos eram tratados para IRC em 20048, e que até 2010 este número deverá aumentar em aproximadamente 40%. Pacientes destinados a evoluir para a IRC, como os idosos, são um segmento populacional em crescimento. Além disso, homens e afroamericanos com hipertensão preexistente e DRC estão em risco muito maior de evoluir para IRC9. Esta observação tem sido confirmada em todo o mundo desenvolvido (como na Europa, Ásia e Austrália), e regiões da Índia e África4,5.

O papel da Hipertensão

A Hipertensão é um problema global, e projeta-se que a situação ficará ainda pior. Ela é um fator de risco fundamental para o desenvolvimento da DRC relacionada ou não ao diabetes. 

A população mundial está envelhecendo, e a idade avançada é o fator de risco mais comum para o desenvolvimento da hipertensão e do diabetes, assim como para o da DRC. Cerca de meio bilhão de pessoas em todo o mundo têm pressão arterial elevada (definida como > 140/90 mmHg), e espera-se que este número aumente para 1,56 bilhão de pessoas em 202510. A prevalência de hipertensão deverá aumentar em 24% nos países desenvolvidos e em 80% nas regiões em desenvolvimento como a África e a América Latina. Sabe-se que 333 milhões de adultos nas regiões economicamente desenvolvidas como a América do Norte e a Europa tinham hipertensão em 2000, e há outros 639 milhões de pessoas nos países em desenvolvimento com esta condição.

Em 1999-2006, a prevalência de hipertensão (quando definida como > 140/90 mmHg) nos adultos americanos será 43,4%, sendo que cifras semelhantes têm sido relatadas em muitos países ocidentais9. As mais altas taxas de hipertensão são de participantes com idade de 60 anos ou maior (isto é, 68% a 80% versus 25% naqueles com 20 a 39 anos) e em negros não-hispânicos (53% versus 43% em brancos versus 34% americanos de origem mexicana). Além disso, hipertensão é mais comum em indivíduos com maior índice de massa corporal (IMC) (60% para IMC ≥ 35 versus 32% para IMC 23). Pouco mais do que metade dos adultos hipertensos tinham ciência de sua condição entre 1999 e 2004, sendo que menos de metade destes eram tratados com medicamentos, dos quais menos do que 2/3 eram controlados adequadamente com PA < 140/909. Esta tendência para mau controle da PA é observada em todo o mundo.

A taxa de controle da hipertensão é substancialmente menor em pacientes com DRC, particularmente naqueles com diabetes e DRC1,9. Isto é ilustrado National Kidney Foundation’s (USA) Kidney Early Evaluation Program (KEEP), um programa de saúde existente nos USA para rastreamento de indivíduos em alto risco de doença renal9. A prevalência (86,2%), consciência (80,2%) e tratamento (70%) da hipertensão nesta população avaliada eram elevados; entretanto, a taxa de controle da PA foi baixa. A proporção de pacientes hipertensos aumenta a cada etapa crescente de DRC.

Qual componente, sistólico ou diastólico, é mais importante para o risco renal e cardiovascular?

Atualmente há consenso, baseado na totalidade dos dados existentes, de que a PA sistólica, mais do que a diastólica, é mais importante para o risco de eventos cardiovasculares e de progressão da doença renal. Contrariamente a estes dados, é relevante que pressão arterial sistólica elevada seja a causa do mau controle da HAS na maioria dos pacientes do KEEP. Sexo masculino, raça negra não-hispânica, e IMC ≥ 30 kg/m2 foram inversamente relacionados ao controle da pressão arterial.

Qual é a meta de PA para os pacientes com DRC? De acordo com diferentes diretrizes publicadas pelas grandes sociedades nefrológicas, a PA sistólica deve ser reduzida a valores menores do que 130 mmHg. Entretanto, devemos estar cientes de que o valor preditivo de eventos adversos renais e cardiovasculares da medida da PA no consultório pode ser inferior ao da medida ambulatorial da PA de 24h (MAPA 24h)11. Esta observação pode ser particularmente relevante para a DRC devido à maior tendência de hipertensão noturna (pouco ou nenhum descenso noturno) e pelo fato de que a PA central (aórtica) tende a ser maior do que a PA periférica (braquial)11,12. Em pacientes com diabetes, diretrizes recomendam que reduzir as metas da PA pode proporcionar benefícios adicionais, mas seguimentos prospectivos têm ainda falhado em confirmar esta observação epidemiológica.

O papel da nefropatia diabética

Como indicado acima, diabetes e hipertensão são as causas mais comuns de DRC. Existem atualmente mais de 240 milhões de diabéticos no mundo. Projeta-se que este contingente aumente para 380 milhões em 2025, principalmente como resultado do crescimento populacional, do envelhecimento, da urbanização, dos hábitos alimentares pouco saudáveis, do aumento da gordura corporal, e do estilo de vida sedentário. Em 2025, estima-se que o número de pessoas com diabetes irá mais do que dobrar no sul da Ásia, no ocidente mediterrâneo, no Oriente Médio, e na África. Projeta-se um aumento em torno de 20% na Europa, 50% na América do Norte, 85% na América Central e do Sul, e 75% na região do pacífico oriental. Atualmente, os países com maior prevalência de diabetes em ordem incluem Índia, China, Estados Unidos, Rússia e Japão. Em todo o mundo, mais de 50% das pessoas com diabetes desconhecem a sua condição e não são tratadas.

As mesmas condições que ocorrem na obesidade estão também presentes no diabetes (ou seja, história familiar, presença de hipertensão, envelhecimento, peso corporal excessivo, sedentarismo, e hábitos alimentares pouco saudáveis). É importante identificar estes riscos precocemente para reduzir o desenvolvimento de diabetes e de DRC, uma vez que a DRC amplifica o risco cardiovascular no paciente diabético.

O desafio restante

Subdiagnóstico e subtratamento de DRC são problemas mundiais: se preocupa a baixa a consciência da DRC no mundo todo, mais alarmante ainda é a relativa falta de reconhecimento entre os médicos dos fatores de risco para DRC (a saber, a hipertensão e o diabetes). Além disso, mesmo o reconhecimento destes riscos não garante o seu adequado tratamento, o que pode estar relacionado tanto ao comportamento do paciente, do médico, ou de ambos. Assim, o problema da DRC continua um desafio, como exemplificado pelos dados recentes que mostram que entre 1999 e 2006 < 5% das pessoas com TFG estimada < 60 ml/min/1,73m2 e proteinúria sabiam serem portadoras de DRC; daqueles no estágio 3, a consciência era de apenas 7,5%; e daqueles no estágio 4, era menos de 50%. Taxas de consciência na DRC estágios 3 ou 4 foram maiores se diagnóstico de comorbidades como diabetes e hipertensão estavam presentes, mas mesmo assim eles eram muito baixos (20% e 12%, respectivamente). 

Uma barreira a superar para se obter maior consciência é o espaço para esta discussão nas escolas médicas, uma vez que são os médicos que relatam a condição de saúde dos pacientes. Em um levantamento, mais de um terço dos médicos da rede primária nos Estados Unidos não eram conhecedores de que histórico familiar era fator de risco para DRC, e quase um quarto não percebia a etnia afroamericana como um fator de risco para DRC; por outro lado, quase todos percebiam o diabetes (95%) e a hipertensão (97%) como fatores de risco para DRC. Mais problemático é o fato de que, ainda que diabetes e hipertensão sejam conhecidos fatores de risco para DRC, as taxas de controle satisfatório (definidas como o percentual de atingimento das metas obtidas conforme diretrizes) persistem tristemente bem abaixo de 50% dos indivíduos tratados.

O que podemos fazer a respeito deste problema?

Têm ocorrido muitos relatórios de consenso ao longo da última década para indicar formas para atingir melhor controle da hipertensão e de educar médicos a respeito dos estágios da DRC13,14. O caminho para melhorar os desfechos é focar na conscientização pública e nos programas de rastreamento assim como nos programas de educação tanto de pacientes quanto dos profissionais. Dados do programa de rastreamento KEEP nos Estados Unidos têm apontado que as cifras tensionais estão mais provavelmente no alvo quando os pacientes sabem serem portadores de doença renal15. Dados da Bolívia acentuam a observação de que, uma vez diagnosticada a doença renal, são instituídas intervenções mais apropriadas para reduzir fatores de risco para DRC como a hipertensão13.    

Programas para atender a estas preocupações foram iniciados em todo o mundo, incluindo programas como o KEEP. O Dia Mundial do Rim alinha-se com isso, e neste ano elegeu como foco a Hipertensão na DRC (http://www.worldkidneyday.org). 

Devido ao envelhecimento da população mundial e ao conseqüente aumento da prevalência de hipertensão e de diabetes, as taxas de DRC continuarão a aumentar. Isto é e continuará a ser um peso econômico significativo para as sociedades, dados os custos de um programa de atendimento à insuficiência renal crônica. Em 2005, os Estados Unidos gastaram US$ 32 bilhões em seu programa. Estes fatos obrigam que medidas sejam adotadas para obter em tempo a detecção da DRC e prevenir a sua progressão. É chave para o sucesso na busca de adequada prevenção da DRC o rastreamento da hipertensão, a melhora dos testes e do diagnóstico de comorbidades predisponentes como o diabetes, e o busca agressiva das metas de tratamento.

  A Sociedade Internacional de Nefrologia e a Federação internacional das Fundações do Rim têm ambiciosas metas de longo prazo a atingir mundialmente: que cada indivíduo, particularmente o paciente com diabetes, tome conhecimento da medida de sua pressão arterial. Além disso, ele deve saber que o imediato tratamento é necessário quando os valores de PA ultrapassam os limites normais. Finalmente, nossas sociedades devem encorajar fortemente as autoridades sanitárias a aumentar a consciência coletiva sobre a DRC e a promover ações para a redução do risco de desenvolver hipertensão. Estas iniciativas governamentais de saúde pública são exemplificadas por países como o Reino Unido, Finlândia e Japão, que encorajaram a redução do sal na alimentação e determinaram que os rótulos dos alimentos incluíssem o conteúdo de sódio, como nos Estados Unidos. Estas atitudes provaram-se altamente exitosas, a julgar pela redução na morbidade e mortalidade cardiovasculares.

Conflito de interesses: nenhum.

Referências:

1.     Sarafidis PA, Bakris GL: State of hypertension management in the United States: Confluence of risk factors and the prevalence of resistant hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich) 10:130-139, 2008.

2.     Wen CP, Cheng TY, Tsai MK et al: All-cause mortality attributable to chronic kidney disease: a prospective cohort study based on 462.293 adults in Taiwan. Lancet 371:2173-2182, 2008.

3.     McCullough PA, Jurkovitz CT, Pergola PE, et al: Independent components of chronic kidney disease as a cardiovascular risk state: results from the Kidney Early Evaluation Program (KEEP). Arch Intern Med 167: 1122-1129, 2007.

4.     Atkins RC: The epidemiology of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl S14-S18, 2005.

5.     Alebiosu CO, Ayodele OE: The global burden of chronic kidney disease and the way forwald. Ethn Dis 15: 418-423, 2005.

6.     Rosamond W, Flegal K, Furie K, et al: Heart disease and stroke statistics-2008 uptodate: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 117: e25-146, 2008.

7.     Ostchega Y, Yoon SS, Hughes J, Louis T: NCHS Data Brief: Hypertension Awareness, Treatment, and Control – Continued Disparities in Adults: United States, 2005-2006www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db03 pdf-1-8, 2008.

8.     Coresh J, Selvin E, Stevens LA, et al: Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA 298: 2018-2047, 2007.

9.     Sarafidis PA, Li S, Chen SC, et al: Hypertension awareness, treatment, and control in chronic kidney disease. Am J Med 121: 332-340, 2008.

10.   Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, et al: Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 365: 217-223, 2005.

11.   Peterson GE, de BT, Gabriel et al: Prevalence and correlates of left ventricular hypertrophy in the African American Study of Kidney Disease Cohort Study. Hypertension 50: 1033-1039, 2007.

12.   Towsend RR: Analyzing the radial pulse waveform: Narrowing the gap between blood pressure and outcomes. Curr Opin Nephrol Hypertens 16: 261-266, 2007.

13.   Perico N, Plata R, Anabaya A, et al: Strategies for national health care systems in emerging countries: The case of screening and prevention of renal disease progression in Bolivia. Kidney Int Suppl S87-S94, 2005.

14.   Whelton PK, Beevers DG, Sonkodi S: Strategies for improvement of awareness, treatment and control of hypertension: Results of a panel discussion. J Hum Hypertens 18: 563-565, 2004.

15.   Rao MV, Qiu Y, Wang C, Bakris G: Hypertension and CKD: Kidney Early Evaluation Program (KEEP) and National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 1999-2004. Am J Kidney Dis 51: S30-S37, 2008. 

 

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