Risco de doença cardiovascular

O risco de alguém com doença renal crônica apresentar também uma doença cardiovascular é muito grande. A causa de uma pode muitas vezes ser o motivo da outra. Neste aspecto, o diabetes é um bom exemplo, além de ser muito freqüente. O indivíduo portador de diabetes convive com o descontrole da sua glicose no sangue por muitos e muitos anos, e isto afeta muitos órgãos como as suas artérias, seu coração, seus olhos, seus nervos, e seus rins. A pessoa com hipertensão também desenvolve prejuízo de muitos órgãos quando não tratada. Existem pessoas com doenças renais que afetam inicialmente apenas os rins e que depois apresentam outras manifestações que influenciam novos locais no corpo.

Ainda que este raciocínio seja facilmente compreendido, as doenças cardiovasculares ocorrem numa freqüência muito maior do que seria de se esperar pela presença destas características de risco que conhecemos como a hipertensão, o diabetes, o tabagismo, a obesidade, o sedentarismo e o aumento do colesterol. Fazendo um levantamento destes fatores num indivíduo, os médicos conseguem estimar o risco cardiovascular para cada um. Acontece que o risco destas doenças em doentes renais crônicos é muito maior, e infelizmente sabemos relativamente pouco da explicação para isso. Sabe-se que algumas outras características que costumam estar presentes na doença renal crônica podem ser os agravantes habituais.

Assim, passou-se a investigar estes outros fatores poderiam estar presentes nestes pacientes, e que poderiam ser tratados. Muitas observações apontam a inflamação, a má nutrição, o estresse oxidativo, a calcificação vascular, a deficiência de vitamina D, a hiperhomocisteinemia, a resistência a insulina, e a anemia. Existem fatores relacionados à diálise, como a ativação inflamatória relacionada às membranas de diálise pouco biocompatíveis, a exposição à água utilizada na hemodiálise, a perda da função renal residual, a congestão crônica ou intermitente, o contato com produtos avançados da glicosilação (na diálise peritoneal), etc.

De qualquer maneira, o paciente renal crônico é considerado de alto risco cardiovascular, o qual pode ser reduzido se colocarmos em prática as seguintes sugestões:

Tabagismo: recomenda-se suspender o uso de tabaco.

Dieta: os alimentos já apresentam sódio na sua composição, e recomenda-se adicionar sal numa quantidade não maior do que 4g/dia.

Peso corporal: as recomendações que são feitas para a população em geral valem para a população renal crônica, como a de manter o índice de massa corporal < 25 (que é o peso [em Kg] dividido duas vezes pela altura [em metros]) e a circunferência do quadril < 102 cm para homens e < 88 cm para mulheres. Para os pacientes em fase avançada de doença renal e naqueles já em tratamento com diálise, sabe-se que a maior preocupação deve ser a de não perder peso corporal.

Exercícios: para aqueles que isso é possível, recomenda-se 30-60 minutos de exercícios aeróbicos de moderada intensidade (por exemplo: caminhar, correr, andar de bicicleta, ou nadar) 4-7 vezes por semana.

Hipertensão: de acordo com a fase da doença renal crônica, recomenda-se manter a pressão tão baixa quanto possível, se possível em valores não maiores de 140/80. Para aqueles indivíduos em programa de diálise, sugere-se tentar manter sua pressão arterial pré-diálise abaixo de 140/90 mmHg com o uso do mínimo de medicações para esta finalidade. A redução do sal na dieta e do ganho de peso entre as diálises são recursos ao alcance do paciente. Entretanto, estes valores da pressão arterial devem levar em consideração o desconforto e o risco de intercorrências intradialíticas, como câimbras e queda acentuada da pressão arterial. Outro aspecto a destacar é o de que os melhores momentos para avaliar a pressão arterial são aqueles em que o pacientes está fora do tratamento dialítico, sendo que estas medidas avaliam melhor o risco cardíaco e devem estar preferentemente até 130/85 mmHg.

Uso de ácido acetilsalicílico: deve ser discutido com o seu médico, levando em consideração os benefícios com o uso e o risco de sangramento digestivo. Lembre, entretanto que pode ser muito útil usá-lo, sendo que uma dose pequena é especialmente segura pois em geral não se associa a sangramentos significativos.

Aumento do colesterol e dos triglicerídeos: há muita dúvida sobre o valor de se iniciar tratamento em pacientes em diálise, pois estudos mostraram o efeito nulo do uso de drogas redutoras do colesterol na prevenção de eventos cardiovasculares e na redução da mortalidade desta população. O emprego das drogas chamadas estatinas deve ser julgado de forma abrangente pelo médico e pelo paciente. Entretanto, o uso pode ser recomendado quando o colesterol-LDL estiver acima de 190 mg/dL, tentando-se atingir um valor inferior a 100mg/dL nestes indivíduos. Para pacientes em que os triglicerídeos esteja acima de 500 mg/dL, sugere-se a busca de uma causa específica (converse com seu médico), a adoção de hábitos de vida mais saudáveis e o emprego de um medicamento de efeito redutor dos triglicerídeos. Pacientes com doença renal crônica menos avançada (que não estão em tratamento dialítico) podem entretanto ter benefícios mais amplo com estes tratamentos, mas pacientes em diálise podem ter de concentrar seus esforços predominantemente no manejo do metabolismo mineral.

Metabolismo mineral: recomenda-se normalizar o fósforo e o cálcio no sangue dos pacientes, utilizando para isso uma dieta com restrição de alimentos ricos em fósforo, o uso combinado de medicamentos destinados a impedir a absorção do fósforo pelo intestino (os quelantes), o ajuste da concentração de cálcio no líquido de diálise (fale com seu nefrologista sobre isso) e o emprego de medicamentos apropriados para estas anormalidades (vitamina D, e outros).

Uso de eritropoietina para a anemia: deve-se tentar manter um controle adequado da anemia (normalização da hemoglobina em renais crônicos para valores 10-12 g/dL) sem, entretanto buscar atingir valores acima de 13 g/dL (que causa aumento do risco cardiovascular). Se, entretanto um paciente tem valores acima de 13 g/dL sem uso de eritropoietina, o risco cardiovascular não é preocupante, mas seu médico discutirá as causas disso.

O risco cardiovascular é a principal ameaça ao paciente com doença renal, particularmente quando em tratamento com diálise. O emprego de várias alternativas de tratamento provavelmente será de maior benefício ao paciente.

Responsável: Dirceu Reis da Silva

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