Doença mineral e Óssea relacionada a Doença Renal

Todos sabem que os rins saudáveis filtram o sangue, eliminando toxinas e líquidos, e produzindo urina. Os rins são responsáveis ainda por manter sais minerais em equilíbrio em nosso organismo, incluindo aqueles que permitem aos nossos ossos permanecerem fortes.

Ter ossos saudáveis é essencial para manter a estrutura e a mobilidade corporais. O esqueleto humano suporta o nosso peso e protege o cérebro e os outros órgãos. Ele serve ainda para armazenar pelo menos dois importantes minerais: o cálcio e o fósforo.

O osso é produzido por células ósseas, que são de dois tipos principais: os osteoblastos e os osteoclastos. Osteoblastos são células que constroem o osso novo, e osteoclastos são células que consomem porções de osso que perdem suas propriedades de sustentação e resistência por ficarem desgastados com o tempo. Estes dois tipos celulares convivem em equilíbrio em ossos saudáveis, que são desgastados pelos osteoclastos (em suas porções antigas e menos aptas às suas funções normais), e permanentemente repostos pela ação dos osteoblastos que utilizam minerais existentes na circulação sanguínea. Em pessoas com doença óssea relacionada à doença renal, osteoclastos e osteoblastos estão desorganizados, produzindo um osso fraco, sem constituição renovada adequadamente. É o que se chamava antigamente de osteodistrofia renal, mais modernamente de Doença Mineral e Óssea da DRC (DMO-DRC). Estas alterações relacionadas à doença renal estão relacionadas principalmente ao desbalanço de substâncias como o cálcio, o hormônio paratireoideo (PTH), o fósforo e a vitamina D ativada.

Ao longo do tempo, a osteodistrofia renal pode fazer com que os ossos fiquem frágeis e porosos, quebrando-se com facilidade. Além disso, por não fixar o cálcio e o fósforo nos ossos, estes minerais ficam disponíveis em maior quantidade na circulação e acabam por impregnar estruturas cardiovasculares, o que pode explicar parte da maior taxa de mortalidade dos indivíduos com insuficiência renal crônica.

Cálcio e hormônio paratireoideo (PTH), e seus ossos

O cálcio é o mineral mais abundante do organismo, e é essencial para a formação de porções renovadas de osso e para mantê-los fortes. Muitos alimentos como leite, iogurte e alguns peixes em conserva são ricos em cálcio, mas contém também muito fósforo. Algumas vezes são prescritos comprimidos de cálcio para fornecer este elemento sem a necessidade de ingerir estes alimentos pelo elevado conteúdo de fósforo, que é tóxico ao organismo de pessoas com doença renal crônica. Se os níveis de cálcio no seu sangue ficam muito baixos devido à insuficiência renal, suas glândulas paratireóides (quatro pequenas glândulas na região do pescoço) liberam um hormônio chamado hormônio paratireoideo (PTH), que regula o cálcio no organismo e tem a função de recuperar cálcio das reservas corporais (osso em especial), na tentativa de elevar novamente os níveis de cálcio no sangue. Ao longo de meses e anos, como o cálcio é removido de seus ossos, eles ficam progressivamente mais fracos, com uma estrutura mais porosa e menos resistente.


Fósforo e seus ossos

Após o cálcio, o fósforo é o segundo mineral mais comum do organismo. Cerca de 85% do fósforo existente no corpo é encontrado em nossos ossos e dentes. Na dieta, o fósforo é encontrado em muitos alimentos, em especial leite e seus derivados, cereais integrais, grãos e leguminosas, nozes e sementes, carnes e peixes, vísceras, refrigerantes à base de cola, chocolates e certos tipos de aditivos alimentares em pó. Além disso, muitos alimentos contém aditivos à base de fósforo utilizados no processamento pré-comercialização (em especial embutidos e fast-food). Seu profissional nutricionista irá em geral recomendar que você limite ou evite alimentos ricos em fósforo, como parte do que pode-se fazer para reduzir estas alterações ósseas e minerais. Muitos pacientes com doença renal e aqueles indivíduos que estão em programa de diálise terão a orientação de usar quelantes do fósforo, que são utilizados junto com o alimento para evitar que o fósforo existente em alguns alimentos ingeridos seja todo absorvido pelo intestino. Existem quelantes cuja composição é de cálcio (mais comuns, mais baratos) e outros que não apresentam cálcio (cuja indicação pode ser revisada com seu médico), mas de qualquer forma isto é um item importante do controle destas anormalidades minerais relacionadas à doença renal crônica. Você deverá tentar conhecer as fontes principais de fósforo, pois os quelantes devem ser tomados junto com elas.
O fósforo ingerido que é excessivo (que o organismo não vá utilizar) é eliminado do organismo saudável através da urina, mas quando seus rins não funcionam o fósforo vai progressivamente aumentando em seu sangue. Um nível elevado de fósforo na circulação sanguínea fará com que seus ossos percam cálcio para manter um equilíbrio entre seus componentes minerais. Quando o cálcio é removido de seus ossos, estes podem ficar mais e mais frágeis e perder a capacidade de proporcionar suporte estrutural. Excesso de fósforo também causa a formação de depósitos de cálcio + fósforo em outros locais do organismo, como os vasos sanguíneos, o coração, os pulmões, a pele e os olhos. Além disso, níveis cronicamente elevados de fósforo podem também ser causadores de forte coceira (prurido) na pele de pessoas com insuficiência renal crônica, que é um sintoma muito incômodo.

Vitamina D e seus ossos

Os rins normais são essenciais para transformar a vitamina D na sua forma ativa, chamada calcitriol, que é a substância que de fato cumpre as funções de ajudar o organismo a absorver o cálcio dos intestinos, a regular a produção do hormônio paratireoideo (PTH) e a impedir a perda de cálcio em excesso pela urina. Quando os rins ficam muito doentes e deixam de desempenhar suas funções, não há produção adequada de calcitriol, e como resultado não absorvemos adequadamente o cálcio alimentar. O organismo passa então a depender fundamentalmente dos ossos para obter o cálcio que necessita, o que resulta em progressiva perda da qualidade dos nossos ossos. Nestas situações, os pacientes podem necessitar de calcitriol sintético, fornecido em forma oral ou endovenosa, e alguns pacientes podem necessitar ainda de algum suplemento de cálcio. Por outro lado, se os níveis de cálcio são muito altos, o medico nefrologista pode dar-lhe a orientação de utilizar um quelante do fósforo sem cálcio e de interromper o tratamento com calcitriol até que os níveis de cálcio voltem ao normal.

Sintomas de doença óssea e mineral relacionada a DRC

Pacientes em estágios avançados de doença renal têm grande risco de apresentar osteodistrofia renal. A maioria dos pacientes pode não manifestar nenhum sintoma por alguns anos, mas depois de algum tempo em diálise é comum apresentar:

 
• Dores ósseas

 
• Dores articulares 


• Deformidades ósseas

 
• Fraturas ósseas

 
• Prejuízo da mobilidade (movimento)

 
Indicadores precoces de osteodistrofia renal incluem a elevação do fósforo e/ou do hormônio paratireoideo, vermelhidão ocular, coceira (prurido) e ferimentos cutâneos por depósitos de cálcio-fósforo. 
Crianças com doença renal podem ser especialmente afetadas pela osteodistrofia renal, uma vez que seus ossos estão em fase de crescimento. Por isso, as crianças podem apresentar sintomas mesmo antes de iniciar diálise, entre eles o retardo do crescimento e as deformidades típicas do raquitismo.

Diagnóstico da Doença Mineral e Óssea relacionada à DRC 

Como há diferentes tipos de doença óssea, o seu médico nefrologista pode testá-lo para estas alterações se existirem sintomas como dores ósseas ou depósitos de cálcio na pele, ou se seus exames de sangue sugerirem osteodistrofia renal. Três exames importantes são o cálcio, o fósforo e o PTH. Se você está em diálise, mensalmente é testado seu cálcio e seu fósforo, ao passo que o PTH costuma ser testado semestralmente. Seu nutricionista revisará seus exames laboratoriais e recomendará alterações na sua dieta ou na forma de ingerir seu quelante do fósforo. Dependendo da situação e dos fatores de risco, há a necessidade de fazer uma biópsia óssea para avaliar a densidade de seus ossos e seus componentes. Além de avaliar aspectos da qualidade do osso, pode ser preciso estudar o grau de calcificação de suas artérias (vide foto abaixo) e válvulas cardíacas. Após avaliar todos estes dados, é possível escolher as melhores opções de tratamento para cada paciente.

Tratamento da Doença Mineral e Óssea (DMO) relacionada à DRC 

O objetivo do tratamento da DMO é restaurar o balanço corporal entre o cálcio, o fósforo, o hormônio paratireoideo, e a vitamina D, mantendo a saúde óssea e cardiovascular. Os principais recursos empregados nesta área do tratamento renal são os quelantes do fósforo, a vitamina D ativada e a dieta pobre em fósforo. Se você apresenta um nível sanguíneo elevado de PTH, é importante fazê-lo voltar ao normal para prevenir a perda de cálcio dos ossos. Medicamentos derivados da vitamina D são usados para esta finalidade, tanto por via oral ou endovenosa nas sessões de hemodiálise. Devem ser usados apenas por pacientes com insuficiência renal, pois rins saudáveis são capazes de ativar a vitamina D e não necessitam dela em maior quantidade. Há medicações que agem diretamente nas glândulas paratireóides bloqueando a liberação excessiva de PTH. Em casos severos, estas glândulas podem ser ainda removidas cirurgicamente.

Além de uma dieta pobre em fósforo e do uso de medicamentos, exercícios podem ajudar a aumentar a sua resistência óssea. Oriente-se com seu médico a respeito da melhor maneira de se exercitar.

Resumo 
Como você pode imaginar, o controle das alterações minerais e ósseas pode ser complicado. Se por um lado este texto tenta dar-lhe uma idéia abrangente dos minerais e hormônios envolvidos nestas alterações, sua equipe tem um amplo conhecimento a respeito disso e você pode – e deve – aconselhar-se com ela. Mantendo uma dieta adequada, fazendo um tratamento dialítico apropriado e tomando alguns medicamentos, você pode ajudar a controlar a doença óssea e manter seus ossos fortes e saudáveis.


Responsável: Dirceu
 Reis da Silva

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